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病毒性肺炎總是漏診?看看大咖都是怎么做的 2019-05-20 09:23:44

在第十六屆中青年呼吸學者論壇上,南方醫科大學附屬南方醫院的孟瑩副教授就重癥病毒性肺炎進行了介紹。 近年來,由病毒感染引起的肺炎越來越引起廣泛的注意。

原因有:

病毒診斷技術的提高:新的分子診斷方法(如熒光定量 PCR) 肺炎鏈球菌疫苗的推廣

新發呼吸道傳染疾?。?/span>SARA、H5N1、H1N1、H5N6、H7N9 和 MERS)成為重大社會事件

新型呼吸道病毒被發現:如 Metapneumovirus,Hantavirus,Bocavirus

免疫抑制患者的增多(器官移植、惡性腫瘤放化療) 2016CAP 

指南里也有寫到,我國免疫功能正常成人 CAP  檢測到病毒的比例為 15.0~34.9%。常見的病毒有流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒、呼吸道合胞病毒等。亦有人感染禽流感和輸入性中東呼吸綜合征的病例。

2012  年的一篇文獻顯示,198  例入住 ICU  的重癥肺炎患者,病毒陽性率占到了 36.4%,其中最常見的病毒為鼻病毒和副流感病毒。 如果是免疫受損患者或正逢流感暴發,那么我們很容易就能考慮到病毒性肺炎。但其實臨床上,經?;嵊忻庖吖δ芙∪幕頰吒腥酒淥《?。這就很容易錯診,需要我們認真鑒別。 病毒性肺炎的診斷方法 說了這么多,無非是想讓大家在臨床工作中更加重視病毒性肺炎。那么我們又該如何診斷呢?

這是 CAP2016  指南給大家的提示,包括多種主要呼吸道病毒性肺炎的流行病學及臨床特征。

1.臨床癥狀特征 病毒性肺炎的臨床特征: 病毒性肺炎的臨床體征和癥狀通常是非特異性的 感染的臨床過程將高度依賴于宿主的整體免疫狀態 急性細支氣管炎是最常用于描述嬰兒和兒童疾病的術語,其特征在于伴有呼吸道病毒感染的急性喘息。

 我們可以看出,想要用臨床體征和癥狀指導病毒診斷,其實是比較困難的。因此我們需要借助臨床流行病學作為診斷的補充依據 一般認為,病毒感染在 5  歲以下兒童比較多見,起病緩慢,會有喘息癥狀,白細胞總數、降鈣素原、C  反應蛋白都是比較低的。胸部影像學一般顯示雙側單純間質改變。但是,這個標準在我們臨床實踐中并不是放諸四海皆準的。

2. 影像學檢查 臨床癥狀缺少特異性,那么影像學呢? 有文獻指出,胸片提示不能作為病毒或細菌性肺炎的判斷點。所以我們還是要依靠 CT  來判斷。 病毒性肺炎 CT  特征如下: 肺實質的改變 磨砂玻璃樣改變,不透亮區及實變 微 / 小結節,樹芽征,不透亮區 鋪路石征 支氣管 / 細支氣管壁增厚 因此并不是只有支氣管肺炎、間質受累才是病毒感染,很多病毒感染其實都是肺大片實質病變。尤其是腺病毒感染,經常表現為像大葉性肺炎一樣的大面積實變。

3.  病原學檢測  CAP2016  指南建議:群聚性發病、初始經驗性治療無效、重癥 CAP、雙肺多葉病灶、免疫缺陷的患者均建議行呼吸道病毒篩查。 病原學檢測一般有這幾種途徑: 病毒分離:金標準,但操作難度大; 抗原檢測:迅速,敏感,臨床上廣泛應用; 血清學抗體檢測:中晚期 IgM  檢測;IgG  檢測:需要兩個樣本中和試驗; 核酸檢測——定量 PCR:快速敏感,成為病毒感染實驗室診斷方法中的首選。

病毒性肺炎的治療 

1.治療原則 以支持治療和抗病毒治療為主,其他治療包括: 人工被動免疫:病毒中和抗體(恢復期血漿),免疫球蛋白 抑制炎癥因子過表達:激素療效,免疫調節劑 重癥病毒感染合并細菌感染治療:抗生素運用

2. 抗病毒治療 不同的病原體,采取的抗病毒治療措施也不同,下表是 CAP2016  指南推薦的藥物。  

3. 抗生素的運用 治療病毒性肺炎,很多時候也要用到抗生素,因為重癥流感患者合并細菌感染是臨床上的常見現象。 Meta  分析顯示,11%~35%  的重癥流感患者合并細菌感染,最常見的致病菌有肺炎鏈球菌,加氧西林敏感 / 耐藥金葡菌以及銅綠假單胞菌。 此外 meta  分析和指南都提示,流感病毒感染是真菌感染的一個高危因素,也應格外小心。

4. 糖皮質激素在重癥病毒性肺炎中的作用  近年研究顯示,使用激素治療重癥病毒性肺炎沒有明顯獲益,反而與較高的死亡率顯著相關。 流感:增加了二重感染和死亡風險。 HIN1:早期應用激素與較高的死亡率和獲得性肺炎發生率明顯相關;發病兩天之內就接受神經氨酸酶抑制劑治療的同時應用糖皮質激素治療嚴重氣喘的病毒性肺炎患者,不會出現嚴重的不良后果。 SARS:病毒血癥的時間延長,總體呈謹慎態度。 應警惕重癥病毒性肺炎 

易發展為重癥的危險因素: 年齡大于等于 65 歲 合并嚴重基礎病或特殊臨床情況,如高血壓、糖尿病、心臟病、免疫抑制等 發病后持續高熱(T 大于等于 39℃) 淋巴細胞計數持續降低 CRP、LDH 及 CK 持續增高 胸部影像學提示肺炎快速進展 另外,氧合指數和外周血淋巴計數能幫助預測患者的死亡率 重癥治療措施: 采取抗病毒、抗休克、糾正低氧血癥、防治 MODS  和激發感染、維持水電解質平衡等綜合措施。對出現呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應呼吸支持,發生其他并發癥的患者應積極采取相應治療。

總結 重癥病毒性肺炎:發病率高,死亡率高,不容小視 準確診斷困難,病毒的分離困難 影像非特異 提高對病毒性肺炎的警惕:關鍵是想到 很多病毒感染無特異藥物治療,治療以支持治療為主,激素治療和抗菌藥物治療時機和指征需要更多研究。
            來源:丁香園